Der 2007 erschienene Dry Eye Workshop Report^[1] (DEWS Report) gilt nach der European Medicines Agency als die „Bibel des Trockenen Auges“. Dieser wurde nun von rund 150 weltweiten Experten, basierend auf dem aktuellen, anerkannten Wissen zum Trockenen Auge, komplett überarbeitet und im Juli 2017 veröffentlicht (www.tearfilm.org).

Dieser „Tear Film Ocular Surface Society (TFOS) Dry Eye Workshop II“ Report gibt unter anderem eine Empfehlung zur Bestimmung eines Trockenen Auges^[2] (Abb. 1) und die entsprechenden Behandlungsoptionen.^[3]

Abb. 1: Der empfohlene Arbeitsablauf zur Bestimmung des Trockenen Auges nach dem TFOS Dry Eye Workshop Report II (DEQ—5: Dry Eye Questionnaire-5; OSDI; Ocular Surface Disease Index; NIBUT: Nicht-invasive Break-up Time; Lid-Wiper: Rückseitiger Bereich der Lidkante, welche beim Lidschlag über die okuläre Oberfläche wischt).^[2]

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Gerade zum Einstieg in die Thematik des Trockenen Auges mag dieses Diagnose-Schema des TFOS Dry Eye Workshop II (Abb. 1) ob der Vielzahl der Teste etwas erschrecken.

Frei nach Albert Einstein: “Man muss die Dinge so einfach wie möglich machen. Aber nicht einfacher“, wird in diesem Artikel ein Einsteiger-Leitfaden (Abb. 2) zum Management des Trockenen Auges vorgestellt, welcher sich von dem Schema des TFOS Dry Eye Workshop Report II^[2] ableitet.

Die Empfehlung zum Erkennen der Trockenen Augen basiert in diesem Report auf den beiden Säulen der subjektiven Beobachtung mittels Fragebögen – zum Beispiel mit dem Dry Eye Questionnnaire-5^[4] (DEQ—5) oder dem Ocular Surface Disease Index^[5] (OSDI) – sowie die Bestätigung des Ergebnisses der Fragebögen durch objektive, globale Teste (Tränenfilm-Aufreißzeit, Osmolarität, Anfärbbarkeit der Bindehaut, Hornhaut und rückseitigen Lidkante – mit Fluorescein und Lissamin Grün).^[2]

Diese sogenannten globalen Teste^[1,6] (im TFOS Dry Eye Workshop II auch „Homeostasis Marker“ genannt) sind Teste, die zwar sehr genau ein Trockenes Auge vorhersagen können, jedoch nicht die verschiedenen Arten des Trockenen Auges (verdunstungsbedingtes Trockenes Auge, Tränenmangel Trockenes Auge, Mischform) bestimmen können. Das können wiederum klassifizierende Teste, wie zum Beispiel die Messung der Tränenmeniskushöhe, Beobachtung der Lidkanten und Expression der Meibomdrüsen. Klassifizierende Teste sind notwendig um die verschiedenen Arten des Trockenen Auges unterscheiden zu können.^[1,2,6]

Es kann manchmal vorkommen, dass ein Kunde mit klaren Symptomen des Trockenen Auges, bestätigt durch validierte Fragebögen, vorstellig wird, die globalen Teste aber unauffällig sind. Würde man diesen Kunden erklären, sie hätten zwar die Symptome des Trockenen Auges, aber dies würde nicht durch die globalen Teste bestätigt werden und deswegen könne man nichts machen? Sicherlich nicht.^[2,7,8] Man würde sich das Tränenvolumen anschauen, die Lipidschicht, die Lidkanten und die Meibomdrüsen. Spätestens hier wären dann Auffälligkeiten zu sehen und man würde eine Behandlungsempfehlung aussprechen.

Aus diesem Grund kann man gegebenfalls beim Einstieg in die Thematik auf die objektiven globalen Teste verzichten – insofern die validierten Fragebögen zum Trockenen Auge verwendet werden. Hierbei empfiehlt sich als Fragebogen der „Ocular Surface Disease Index-6“^[9] (Abb. 3).

Vor der Evaluierung mit dem Fragebogen muss jedoch abgeklärt werden, ob es eine Auffälligkeit gibt, welche sekundär ein Trockenes Auge verursacht. Beispiele hierfür sind Entzündungen der Augen wie eine Keratitis, eine Lidkantenreizung wie Blepharitis, sowie Sjörgen Syndrom, Heuschnupfen, Medikamente und vieles mehr.^[2]

Um die betroffenen Kunden über die optimalen Optionen beraten zu können, ist es im Anschluss zum Fragebogen unerlässlich, die klassifizierenden Teste anzuwenden, die es erlauben, das Trockene Auge nach den drei möglichen Ursachen zu gruppieren (Abb. 3).

Diese sind das Trockene Auge aufgrund zu hoher Verdunstung des Tränenfilms (evaporatives Trockenes Auge, seltener auch hyper-evaporatives, Trockenes Auge genannt), das Trockene Auge aufgrund zu geringen Tränenvolumens (hyposekretorisches Trockenes Auge), sowie das Trockene Auge aufgrund einer Mischform der beiden vorherig genannten Ursachen.^[2,3]

Ablauf und Erläuterung des Leitfadens

Nachdem Auffälligkeiten, die sekundär zum Trockenen Auge führen können, ausgeschlossen wurden, folgt eine Evaluierung mit dem “Ocular Surface Disease Index-6”^[9] (Abb.3). Ist dieser auffällig, wird mit den klassifizierenden Teste fortgefahren, beginnend mit der Beurteilung der Tränenmeniskushöhe.

Ist das Tränenvolumen normal, ist ein „Verdunstungsbedingtes, Trockenes Auge“ wahrscheinlich.^[2] Es kann nun direkt, ohne weitere Teste, eine entsprechende Strategieempfehlung gegeben werden.

Ist das Tränenvolumen auffällig, kann es entweder nur ein „Tränenmangel Trockenes Auge“ sein (sehr selten) oder eine Mischform aus beiden Varianten.^[2] Um diese Mischform erkennen zu können, muss nun nach der Messung der Tränenmeniskushöhe als nächstes beurteilt werden, ob eine Dysfunktion der Meibomdrüsen vorliegt.

Zunächst wird die Lipidschicht beurteilt (optional), dann folgend die Lidkanten und Meibomdrüsen. Diese Beurteilungsreihenfolge ist wichtig, um durch vorherige Beobachtungen das Messergebnis folgender Teste nicht zu verfälschen. Kann nun durch diese weitergehenden Beobachtungen eine Dysfunktion der Meibomdrüsen ausgeschlossen werden, handelt es sich entweder um die seltene Variante^[10] des alleinigen „Tränenmangel Trockenen Auges“, ansonsten um die Mischform aus „Tränenmangel Trockenen Auge“ sowie „Verdunstungsbedingtem Trockenen Auge“.^[3] Entsprechend kann für jede der drei Ergebnisse, wie im Fließdiagramm dargestellt (Abb. 3), eine gezielte Empfehlung gegeben werden.

Behandlungsempfehlungen

Beim Tränenmangel Trockenen Auge gilt es die Feuchtigkeit länger am Auge zu halten.^[3] Dies gelingt mit Augentropfen, die zum Beispiel Hyaluron enthalten. Für alle Produkte die beim Trockenen Auge Verwendung finden gilt der Grundsatz, diese ohne Konservierungsstoffe zu verwenden. Ist die alleinige Verwendung von tränenbindenden Tropfen nicht ausreichend, so gibt es im Bereich der Augenheilkunde zusätzliche weitere, intensivere Möglichkeiten wie Punctum Plugs (Verschlüsse des Tränenpünktchens) und / oder Medikamente.^[3]

Beim Verdunstungsbedingten Trockenen Auge gilt es die Lipidschicht zu stärken.^[3,11] Dies ermöglichen Lipidsprays oder lipidhaltige Augentropfen. Nachhaltiger ist die Behandlung der Meibomdrüsen mit geeigneten Wärmekompressen und anschließender Lidmassage und Lidhygiene. Wichtig ist die Verwendung professioneller Wärmemasken die über mehrere Minuten die Wärmeleistung halten können.^[12-14] Eine Kombination aus Wärmekompressen – inklusive Lidmassage und Lidhygiene – und die Gabe von Lipiden ist eine gute Option bei dieser Art des Trockenen Auges. Sollte dies dennoch nicht ausreichend sein, so gibt es in der Augenheilkunde zusätzliche, zahlreiche, intensivere Möglichkeiten, wie zum Beispiel Medikamente, Impuls Light Technologien, intensive Lidreinigung und therapeutische Expression der Meibomdrüsen.^[3]

Abb. 2: Vereinfachter Ablauf zum Management des Trockenen Auges.
=> Klicken Sie die Grafik an um sie zu vergrößern.

Abb. 3: Der „Ocular Surface Disease Index-6“. Am besten wird dieser im Interview-Stil angewendet. Dies hilft insbesondere, wenn der Kunde sich unsicher ist oder die Frage nicht exakt verstanden hat.
Anmerkung: „nachts fahren“ bedeutet nicht nur selber fahren, sondern Fahrsituationen generell – Beifahrer etc.; bei „Fernsehen“ kann auch alternativ abgefragt werden zu vergleichbaren Tätigkeiten; „Windige Wetterbedingungen“ kann alternativ auch mit Zugluft erläutert werden.

Beschreibung der klassifizierenden Teste

Tränenmeniskus

Die Beurteilung des Tränenvolumens erfolgt mittels Messung der zentralen Höhe des Tränenmeniskus am Unterlid.^[2] Dies sollte mit einem Messokular geschehen, oder Vergleich der Spaltbreite mit der Höhe des Tränenmeniskus. Bei vielen Spaltlampen-Mikroskopen kann der Spalt auf Zehntel-Millimeter genau eingestellt werden und somit die Tränenmeniskushöhe ermittelt werden. Dies kann am Einstellrädchen des Spaltes bei den meisten Spaltlampen-Mikroskopen abgelesen werden.^[15]

Abb. 4: Beobachtung der Höhe des Tränenmeniskus (TMH). Am besten wird der Lichtspalt des Spaltlampen-Mikroskops von unten kommend herangefahren, bis der Tränenmeniskus erkennbar ist. So wird eine das Volumen verfälschende Blendung vermieden. Gemessen wir die TMH zentral vom unteren bis oberen Rand des zentralen Tränenmeniskus.

Lipidschicht

Vorbemerkung: Die Lipidschicht kann aussagekräftig nur mit entsprechenden Instrumenten wie dem Polaris^® (bon optic, Lübeck) oder EasyTear^®View (EASYTEAR s.r.l, Rovereto, IT / Block Optic Ltd, Dortmund / Prolens AG Zürich, Schweiz) oder gegebenenfalls mit speziellen Video-Topographen (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar oder bon optic) oder dem LipiView^® (TearScience, Morrisville, USA / bon optic, Lübeck) beobachtet werden.^[15] Von der Beobachtung der Lipidschicht im Spiegelbezirk mit einem Spaltlampen-Mikroskop muss aufgrund des zu kleinen Beobachtungsbereiches abgeraten werden.^[2,15] Da die Beurteilung der Lipidschicht zudem viel Übung bedarf, sollte man im Zweifel mehr der Beobachtung der Lidkanten und Meibomdrüsen vertrauen, insbesondere wenn die speziellen Beobachtungs-Instrumente nicht vorhanden sind. Somit ist die Beurteilung der Lipidschicht ein „optionaler“ Test.

Die Farbigkeit und Verteilung der Lipide sind ein wichtiges Kriterium zur Beurteilung der Quantität und Qualität der Lipidschicht.^[16,17] Eine zu dünne Lipidschicht (geringe Quantität) zeigt sich mit sehr blassem, weißlich-gräulichem Muster, eine zu dicke Lipidschicht fällt durch Farben im violetten, bläulichen Bereich auf. Eine kräftige weiße bis gold-bräunlich Färbung zeigt bereits eine gute Dicke (hohe Quantität) der Lipidschicht an. Eine schlechte Qualität der Lipidschicht zeigt sich durch sehr unregelmäßige Verteilung der Lipide.

Abb. 5: Der Farbbalken zeigt die zu erwartende Dicke der Lipidschicht (Quantität).^[18] Hierbei muss die dominante Farbe der untersuchten Lipidschicht mit dem Farbdiagramm verglichen werden. Der Pfeil darüber zeigt mit „grün“ die Farben an, die eine gute Lipidschicht-Dicke repräsentieren. Die beiden Bilder darunter zeigen jeweils Lipidschichten mit ausreichender Dicke von rund 100nm aber schlechter Lipid-Qualität. Links ist eine gold-bräunliche Lipidschicht zu sehen, mit einigen gräulichen Inseln, die ein schlechtes Durchmengen (hier lokal zu dünn) der Lipide anzeigt. Das rechte Bild hat dominant einen kräftigen Weißton, ist somit etwas dünner als links, dafür gibt es hier einen Lipid-Überschuss, sichtbar durch die zahlreichen bläulich-rötlich-violetten Lipidinseln. Dieser Lipid-Überschuss verteilt sich aber ungleichmäßig über den Tränenfilm.  

Lidkanten

Sind die Lidkanten unregelmäßig, erscheinen sie eventuell sogar leicht aufgequollen und sind sie mit verästelten Blutgefäßen versehen, so ist dies ein deutliches Zeichen für eine Dysfunktion der Meibomdrüsen. Ein weiteres Zeichen für eine Dysfunktion der Meibomdrüsen sind kleine, gräuliche, weißliche oder gelblichen Pfropfen auf den Ausgängen der Meibomdrüsen und / oder Schaumbildung des Tränenfilms, häufig im temporalen Lidwinkel.^[19]

Abb. 6: Beide Bilder zeigen auffällige Lidkanten. Im oberen Bild erscheint die Lidkante normal, nur finden sich die ersten gräulichen Ablagerungen des Meibom-Öls auf den Ausgängen der Meibomdrüsen. Im unteren Bild sind diese Ablagerungen um ein Vielfaches deutlicher, zudem erscheint die Lidkante unregelmäßig und „aufgequollen“. Weiter zu sehen sind die feinen, verästelten Blutgefäße, genannt Teleangiektasien. Das obere Bild lässt eine leichte Dysfunktion der Meibomdrüsen und somit marginales Verdunstungsbedingtes, Trockene Auge vermuten, das untere Bild eine stärkere Ausprägung.

Expression der Meibomdrüsen

Hier muss beurteilt werden, wie leicht das Meibom-Öl (=Lipid) aus den Drüsen herauskommt. Dabei konzentriert man sich auf acht Meibomdrüsen-Ausgänge im zentralen Bereich des Unterlides. Dann wird mit dem Finger leicht gegen das Unterlid für rund fünf Sekunden gedrückt. Dies ist ähnlich dem Druck den man beim Push-up Test bei weichen Kontaktlinsen anwenden würde. Eine Dysfunktion der Meibomdrüsen ist wahrscheinlich, wenn die Sekretion von mindestens der Hälfte der acht Meibomdrüsen weißlich oder zumindest nicht mehr glasklar ist, sowie wenn mindestens die Hälfte der acht Meibomdrüsen keine sanfte Expression mehr zulassen.^[19] Mit der Meibographie könnte zusätzlich geprüft werden, wie viele Drüsen in welcher Ausprägung noch vorhanden sind. Die Meibographie ersetzt jedoch nicht die Expression der Meibomdrüsen und stellt einen weiteren, optionalen Test dar.^[20]

Abb. 7: Sanfte Expression der Meibomdrüsen zur Beurteilung des Drüsensekretes. In diesem Bild kommt der Meibomian Gland Evaluator (TearScience) mit definiertem Anpressdruck zum Einsatz. Es kann stattdessen aber auch zum Einstieg der Finger genommen werden, mit dem man leicht an die Lidkante für einige Sekunden drückt. An den Drüsenausgängen sollte dann etwas Meibom-Öl austreten, welches im Idealfall glasklar ist. In diesem Beispiel sind alle Drüsen nicht zu expressionieren und damit ist eine Dysfunktion der Meibomdrüsen und somit ein Verdunstungsbedingtes, Trockenes Auge sehr wahrscheinlich.

Zusammenfassung

Aufgrund der hohen Vorhersagewahrscheinlichkeit des Trockenen Auges mittels des OSDI-6 Fragebogens können gerade beim Einstieg in die Thematik die objektiven, globalen Teste übersprungen werden. Somit reduzieren sich die notwendigen Beobachtungen auf ein in der Praxis gut machbares Maß. Kann ein Trockenes Auge aufgrund von Tränenmangel ausgeschlossen werden, ist die naheliegendste Ursache eine Dysfunktion der Meibomdrüsen, die das Verdunstungsbedingte Trockene Auge verursacht. Bei zu geringem Tränenvolumen bleiben die beiden Möglichkeiten des reinen Tränenmangel Trockenen Auges sowie der Mischform beider Varianten. Somit ermöglicht der Einsteiger-Leitfaden „Trockenes Auge“ ein sehr zügiges und dennoch ausreichend exaktes Management des Trockenen Auges. Je nach Ergebnis der klassifizierenden Teste ergibt sich eine entsprechende Behandlungsempfehlung.

Literatur

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2. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf 2017;15:539-74.
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4. Chalmers RL, Begley CG, Caffery B. Validation of the 5-Item Dry Eye Questionnaire (DEQ-5): Discrimination across self-assessed severity and aqueous tear deficient dry eye diagnoses. Cont Lens Anterior Eye 2010;33:55-60.
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