Die Contactlinsen-Anpassung bei irregulären Hornhäuten stellt für viele Anpasser immer wieder eine Herausforderung in der täglichen Praxis da. Bereits bei der Versorgung von Keratokoni stösst man auf sehr unterschiedliche Apex-Ausdehnungen und Lagen, die unterschiedlichste Contactlinsen-Geometrien erfordern. Noch komplexer wird die Anpassung bei Pellucider marginaler Degeneration oder Keratoplastik.
Hier kann die Hornhautform in jedem einzelnen Quadranten extrem unterschiedlich sein und von oblong zu prolong wechseln.
Wichtige Erfolgsfaktoren bei der effizienten Anpassung sind eine gründliche Analyse der Hornhaut-Topographie im Vorfeld der Anpassung, die Kenntnis über die am Markt erhältlichen Contactlinsen-Geometrien und eine effiziente logische Vorgehensweise.
1. Die Rose K- Produkt – Palette bei Galifa
Mit Contactlinsen aus der Rose K-Familie kann heute eine grosse Anzahl an irregulären Cornea-Formen erfolgreich versorgt werden. Die Produkt – Palette reicht von einfachen rotationssymmetrischen Keratokonuslinsen bis zu vordefinierten quadrantenspezifischen vordertorisch-prismatischen Contactlinsen für Keratoplastik (siehe Tabelle 1).
| Anwendung bei Keratokonus | Anwendung bei Keratoplastik PMD, sehr tiefliegenden Keratokoni Zustand nach Lasik (Myopiekorrektur) |
| Rose K2 | Rose K2 IC |
| Rose K2 VP | Rose K2 IC VP |
| Rose K2 VPT | Rose K2 IC VPT |
| Rose K2 ACT VP | Rose K2 IC ACT VP |
| Rose K2 ACT VPT | Rose K2 IC ACT VPT |
Tabelle 1: Übersicht über die Rose K – Contactlinsen
Rück- und bitorische Geometrien lassen sich mit unserer individuellen Linie Mk Pro ebenfalls verwirklichen, wie auch individuell quadrantenspezifische Contactlinsen als Modula Q.
2. Warum ist ein Anpass-Satz notwendig?
2.1 Grenzen der Topographie
Mit modernen Mess-Methoden ist eine Vermessung der Hornhautoberfläche an mehreren tausend Messpunkten problemlos möglich. Allerdings wird mit steiler werdenden Hornhautradien die Grösse der wirklich gemessenen Fläche deutlich kleiner: In unserem Beispiel aus Abbildung 1 – ein Keratokonus Grad 2 – beträgt der Durchmesser des tatsächlich gemessenen Hornhautareals ca. 8 mm. Bei einem Keratokonus Grad 4 (Abbildung 2) mit deutlich steileren Radien ist das Areal nur noch knapp 6 mm gross.
Im Vergleich dazu liegen die am häufigsten verwendeten Durchmesser bei Keratokonuslinsen bei 8.7 bis 9.2 mm. Sie sind also grösser als der von der Messung erfasste Hornhautbereich. Eine definitive Aussage über den Sitz in der Peripherie ist also nur mithilfe einer Anpasslinse möglich.
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Kamerabild
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Topographie: Tangentialradien
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Keratometerdaten
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Abbildung 1: Anpassfall E.S. Keratokonus Grad 2 – das von der Messung erfasste Areal hat einen Durchmesser von etwa 8mm
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Kamerabild
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Topographie: Tangentialradien
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Keratometerdaten
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Abbildung 2: Keratokonus Grad 4 – der gemessene Durchmesser beträgt hier nur ca. 6mm
Irregularitäten wie Narben setzen die Anzahl der tatsächlich gemessenen Punkte nochmals herab. Einen guten Eindruck wie hoch die Anzahl der wirklich erfassten Punkte innerhalb des Messareals ist, gibt beim Oculus-Keratograph die Angabe der Prozentzahl in der Übersichtsdarstellung unter AA (Analyzed Area) an. Werte – wie hier – um die 60-70% bieten zwar eine gute Ausgangslage für die Anpassung, sind aber beim Keratokonus nicht immer zu realisieren.
Um die Topographie bei Irregularitäten zu verbessern gibt es zwei Möglichkeiten:
- das Eintropfen einer viskösen Benetzungslösung kurz vor der Messung
- mit aufgesetzter Tageslinse die Topographie durchführen. Hier wird die Topographie zwar durch die Tageslinse beeinflusst, sorgt aber zumindestens für eine gute Ausgangsbasis
Manche Irregularitäten sind so stark, dass sich auch mit den oben genannten Tipps die Topographie nicht automatisch auslösen lässt. Eine Messung, die von Hand ausgelöst wird – als letzte Möglichkeit – ergibt aufgrund des Entfernungsfehlers falsche Radienwerte und kann nur als Anhaltspunkt zur Beurteilung der Hornhautoberfläche dienen.
Trotz der guten Möglichkeit mit Hilfe des Keratographen die erste Messlinse zu bestimmen, kann diese Messung keine Aussage liefern über die Zentrierung, das Bewegungsverhalten sowie den Trage- und Sehkomfort. Gerade die Bestimmung des definitiven Scheitelbrechwerts der Contactlinse ist bei irregulären Hornhäuten oft nur mit aufgesetzter Messlinse möglich.
Die Anpasslinsen weisen abhängig von der Basiskurve unterschiedliche Stärken auf. Sie wurden so bestimmt, dass eine eventuelle Überrefraktion möglichst gering ausfällt. So ist es möglich, dass eine Contactlinse aus dem Anpass-Satz bereits zum Tragen leihweise mitgegeben werden kann.
3. Vorgehen bei der Anpassung
Welche Vorgehensweise sich bei der Anpassung von torischen Keratokonuslinsen anbietet, wollen wir Ihnen anhand des Anpass-Falls E.S. zeigen.
3.1 Analyse der Topographie
Durch eine genaue Analyse der Topographie, kann man sehr gut abschätzen, welche Linsengeometrie erforderlich sein wird. Das Übersichtsbild, das ausschittsweise in Abbildung 1 wiedergegeben ist, zeigt eine qualitativ gute Messung mit 60 % wirklich gemessenen Punkten. Mithilfe der Hornhautradien kann die Basiskurve der ersten Messlinse nach der Formel „Hornhautradienmittelwert – 0.2mm“ sehr gut berechnen. Anhand der Tabelle mit den Exzentrizitäten (Abbildung 3) stellt man fest, dass im inferioren und temporalen Quadranten die Exzentrizitäten zunächst negativ werden, da der Apex in diese Richtung dezentriert liegt und die Hornhaut-Radien vom Zentrum ausgehend zunächst steiler werden. Bei 30° liegen durchwegs positive Werte vor und somit liegt im wesentlichen eine prolonge Hornhautform – typisch für Keratokonus – vor, die mit der Rose K/K2 versorgt werden kann.
Die Innenseite dieser Linsengeometrie besteht im wesentlichen aus einer relativ kleinen Innenoptikzone mit daran anschliessenden konzentrisch angeordneten Radien, die nach aussen stark abflachen.
Abbildung 3: Anpass-Fall E.S.: Exzentrizitäten in den Halbmeridianen
Abbildung 4: Anpassfall E.S.: Fourier-Analyse
Anhand der Fourier-Analyse lässte sich aus der Darstellung des regulären Astigmatismus gut ablesen, ob eine torische Keratokonuslinse sinnvoll ist. In disem Fall liegt die Achse des flachen Hornhautmeridians (blau gestrichelte Linie) im Zentrum bei 40°. Mittelperipher bis peripher verläuft der flache Meridian über eine relativ grosse Fläche bei 20°, so das wahrscheinlich eine Contactlinse mit torischer Rückfläche angepasst werden muss.
Abbildung 5: typischer wirbelförmiger Astigmatismus bei Keratokonus
In den meisten Fällen zeigt sich beim Keratokonus in der Fourier-Analyse für den regulären Astigmatismus ein wirbelförmig verlaufender Astigmatismus wie in Abbildung 5. In diesem Fall würde eine rücktorische Keratokonuslinse vermutlich nicht stabilisieren.
3.2 Beurteilung der aufgesetzten Messlinsen
Abbildung 6: Fluobild der ersten Messlinse Rose K 6.60mm, Ø 9.10mm, F0
Als erste Messlinse wurde im vorliegenden Anpassfall eine Rose K mit Basiskurve 6.60mm, Durchmesser 9.10mm und Faktor 0 aufgesetzt. Das Fluoreszeinbildes (Abbildung 6) zeigt am Apex nur ein ganz minimales touchieren der Linse, so dass die Basiskurve der definitiven Linse 0.1mm flacher sein könnte. Mittelperipher ist eine ringförmige Auflage, die nach unten geöffnet ist, zu erkennen. Im horizontalen (in 0° und 180°) Meridian ist eine sehr breite mittelperiphere Auflage zu erkennen. Zudem ist die nasale und temporale Aulage deutlich breiter als in 90°.
Peripher ist der Fluoreszinring im horizontalen Meraidian eher schmal, so dass hier die Abflachung grösser sein dürfte. Hier sollte der Faktor etwa um 0.3 flacher gewählt werden. Superior ist die Linse peripher leicht flach und inferior ist die CL deutlich zu flach.
Ein Fluoreszeinbild, das mittelperipher an zwei gegenüberliegenden Stellen eine deutlich breitere Auflage zeigt als oben und unten, ist ein eindeutiger Hinweis darauf, dass eine rücktorische Linsengeometrie – wie aus der Topographie erwartet – anzupassen ist.
Um im horizontalen Meridian die Wahl der Basiskurve für die definitive Linse nochmals zu überprüfen, wurde eine 0.2mm flachere Anpasslinse aufgesetzt (Abbildung 7). Am Apex liegt diese Contactlinse zu stark auf. Mittelperipher zeigt sich wieder ein Auflagering, der in 0° und 180° deutlich breiter ist als im vertikalen Meridian. Superior und inferior ist die Contactlinse in der Peripherie deutlich zu flach.
Abbildung 7: Die Messlinse Rose K 6.80 Ø 9.10 F0 zeigt mittelperipher eine breitere Auflage im horizontalen Meridian als vertikal
Um diese deutlich torische Auflage mittelperipher und peripher zu verbessern, ist hier eine rücktorische Keratokonuslinse mit etwa 0.4mm Radiendifferenz notwendig. Durch eine Vergrösserung der innenoptischen Zone kann die sehr breite mittelperiphere Auflage schmaler gestaltet werden.
Die Beurteilung der beiden Fluoreszeinbilder und die Schlussfolgerungen für die Rezeptlinse sehen Sie in der Tabelle:
| Rose K 6.60 Ø9.1 F0 | Rose K 6.80 Ø9.1 F0 | Schlussfolgerung für Rezeptlinse | |
| Basiskurve | ca. 0.1mm zu steil | ca. 0.05mm zu flach | 6.75 |
| Mittelperipher 0° -180° |
Sehr breite Auflage | breite Auflage | Torische Rückfläche ca. 0.4mm Radiendifferenz IOZ grösser |
| Mittelperipher 90° -270° |
In 90° schmale Auflage in 270° keine Auflage |
In 90° schmale Auflage in 270° keine Auflage |
Torische Rückfläche |
| Peripher 0° -180° |
Zu steil | Tendenz flach | Torische Peripherie |
| Peripher 90° -270° |
Zu flach | Deutlich zu flach | Torische Peripherie |
Tabelle 2: Beurteilung der Messlinsen und Schlussfolgerungen für die Rezeptlinse
3.3 Beurteilung der torischen Rezeptlinse
Als Rezeptlinse wurde eine Mk Pro BT berechnet, die im flachen Meridian die gleiche Scheiteltiefe wie die Rose K-Messlinse mit Basiskurve 6.75mm, Durchmesser 9.5 und Faktor 0 besitzt:
Mk Pro BT 6.75/ 6.35 – 7.12 -1.0 90 Ø 9.5 IOZ 6.3 Optimum Comfort
| 7.35 / 6.95 | IOZ 7.0 |
| 8.00 / 7.60 | IOZ 8.5 |
| 8.60 / 8.20 | IOZ 8.9 |
| 11.25/ 11.25 | IOZ 9.5 |
Abbildung 8: Gleichmässige mittelperiphere Auflage mit einer torischen Mk Pro – Keratokonuslinse
Diese Linse zeigt im Fluoreszeinbild eine leichte Apex-Touchierung, eine gleichmässig breite Ringauflage mittelperipher sowie in der Peripherie einen annähernd gleichmässigen Fluoreszeinring. Die Stabilisation ist wie aus Abbildung 4 erwartet annäherend horizontal und sehr stabil.
3.4 Fazit
Wenn Sie im Fluoreszeinbild zwei gegenüberliegende Bereiche mit einer verbreiterten Ringauflage – wie hier im Beispiel – sehen, kann eine Keratokonuslinse mit torischer Rücklfächengeometrie eine deutliche Sitzverbesserung erzielen.
Torische Konuslinsen bieten dem Linsenträger aufgrund der grossflächigeren Auflage einen besseren Tragekomfort, eine geringere Verlustgefahr und eine stabilere Sehleistung.
4. Weitere Informationen
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