Betrachtet man die Vorgänge im Markt der Kontaktlinsen-Hygiene und Pflegemittel in den letzten zwei Jahren, könnte man so langsam den Eindruck gewinnen, wir befänden uns erneut in einer Krise der Hygiene-Landschaft. Vielleicht sogar vergleichbar mit dem „Chlorhexidin-Schock“ vor nunmehr fast drei Jahrzehnten, der ja auch die Frage aufwarf: „Gibt es überhaupt eine vollkommen wirksame, sichere und dennoch problemlose Kontaktlinsenpflege?“1. Die Situation
Wenn es nach manchem „Hardcore-Hygieniker“ ginge, würden wir längst jeden Verbraucher mit hochwirksamen Desinfektionsmitteln ausstatten, Ihnen in Ganztageskursen den Gebrauch von Einmalhandschuhen und anderen Sterilprodukten einpauken… Nur daß sie die dann so „behandelten“ Kontaktlinsen mit Sicherheit auch nicht mehr vertragen würden.
Der eine oder andere „Pragmatiker“ würde sicherlich den ganz anderen Weg gehen und fröhlich erklären, daß man lange Zeit die Kontaktlinsen einfach abgewischt, über Nacht in ein „Kästchen“ gelegt hat – und morgens vor dem Aufsetzen auf’s Auge einfach mal kurz abgelutscht hatte… – und alles ging gut. Sicherlich: Es ist möglich, sich in einem Fass die Niagara-Fälle hinabzustürzen…. und sicherlich: Es KANN gut gehen….
Was wollen uns diese Extrem-Positionen sagen? Ganz klar: Als generelle Empfehlung und als sicheres Prozedere sind sie ganz schlicht und einfach ungeeignet. Und um es gleich vorweg zu nehmen: Das „alles easy, alles billig…“, wie es als „Markt-Melodie“ speziell in der Weichlinsenpflege weltweit Einzug gehalten hat, ist genauso eine Extrem-Position, die langfristig einfach zum Scheitern verurteilt ist. Denn: Mag der eine oder andere damals vor ca. 2 Jahren vielleicht noch mit Häme über CIBA geschmunzelt haben, als damals „Probleme“ mit Solo Care zum spontanen Lieferstopp geführt hatten, so ist inzwischen deutlich geworden, dass wir unter Umständen vor einer Wandlung der Gesamtproblematik stehen. Sozusagen „Klimawandel“ auch in der Kontaktlinsen-Hygiene.
Und darüber sind sich inzwischen alle einig: Wenn Kontaktlinsen-Hygiene wirklich funktionieren soll, müssen einfach eine Vielzahl von Faktoren miteinander harmonieren und gleichzeitig dürfen Störfelder nicht außer Kontrolle geraten. Die Komponenten einer funktionellen Kontaktlinsen-Hygiene sind ganz klar zu benennen:
1) die Wirksamkeit der Produkte und ihrer Komponenten
2) die Compliance der Anwender und
3) die Wirtschaftlichkeit – oder besser: die Durchsetzbarkeit im Markt.
2. Kontaktlinsen-Hygiene muss in erster Linie "funktionieren"
Über die Effizienz von Kontaktlinsen-Pflegelösungen gibt es eine Vielzahl von sehr wohl ernst zu nehmenden Studien und wissenschaftlichen Untersuchungen – aber auch Spekulationen. Das beginnt schon damit, daß nach wie vor in den unterschiedlichen „Gremien“ voneinander abweichende Auffassungen darüber bestehen, wann die Wirksamkeit eines Produktes oder einer Produktfamilie nachgewiesen ist. Selbstverständlich gibt es dafür natürlich seit Langem internationale Normen und nach denen richtet man sich der Form halber ja auch. Aber ist es wirklich möglich, mittels einer handvoll „Referenz-Keimen“ und einer definierten Reduktions-Rate eine universelle Wirksamkeit für die Praxis zu belegen? Fakt ist jedenfalls, daß in den bisherigen zur Wirksamkeitsprüfung von Kontaktlinsen-Pflegemitteln vorgeschriebenen Tests beispielsweise die Mikroorganismen-Familie „Acanthamoeba“ keinerlei Berücksichtigung erfuhr. Und dies, obwohl doch das Kontaminations- und Überlebens-Verhalten von Acanthamoeben bekanntermaßen signifikant von dem anderer z.B. Bakterien abweicht.
Es wird immer wieder in wissenschaftlichen Untersuchungen festgestellt, daß wir auch in der sogenannten „zivilisierten“ Welt weit davon entfernt sind, alle Angriffe der Mikrobiologie voll im Griff zu haben. Pest und Cholera sind zwar weitestgehend ausgerottet – aber auch in der Mikrobiologie gibt es Evolution und Anpassung. Nicht zuletzt sind es aber auch die vielen „Bequemlichkeiten“ moderner urbaner Strukturen, die ganz andere Angriffsflächen bieten als wir sie noch vor 50 Jahren gehabt haben. So sind zum Beispiel in Städten mit hohen Gebäuden, wo kleinere, private Wasser-Hochbehälter zur Verbesserung des Leitungsdruckes unterhalten werden, die Kontaminationen in diesem Leitungswasser um bis zu 15 mal höher als in Bereichen in denen es nicht zu „stehendem Wasser“ im Leitungsnetz vorkommt.
Oder noch krasser: Aus 1992 liegt die Studie von Seal et al vor, wonach in 59% aller Leitungswasserproben gramnegative Bakterien isoliert werden konnten, die auch Acanthamoeben einschließen. Drei Jahre später wird von Michel, Burghadt und Bergmann berichtet, dass in einem neu errichteten Hospitalkomplex mit dem Trinkwasser auch fröhlich Bakterien und frei lebende Amöben flossen, einschließlich Acanthamoeba. Es ist also gar nicht unbedingt erforderlich, dass Uralt-Leitungen oder schlecht gewartete Installationen im Spiel sein müssen, um das Verkeimungs-Risiko zu erhöhen. Und man möge sich vor dem Hochmut hüten, dass dies ja Daten aus dem letzten Jahrtausend wären und es um die Hygiene inzwischen deutlich besser bestellt sei…. Für alle Kontaktlinsen gilt daher: Kein Kontakt mit Wasser! Kein Schwimmen, Duschen, kein Bad in der Wanne oder im Whirlpool, das Risiko steigt mit jedem Badesee, Fun-Bad oder jeder Klimaanlage. Vor allem denen in Kraftfahrzeugen.
Wir haben es sicherlich auch mit einer veränderten „Angreifergruppe“ zu tun. Es sollte demzufolge auch wieder von den Produkt-Verantwortlichen (der Industrie) neu darüber nachgedacht werden, ob die eingeführten Test-Methoden für Einzellösungen und Systeme noch den aktuellen Anforderungen entsprechen – Resistenzen im Keimspektrum sind sicher auch in diesem Zusammenhang von nicht zu vernachlässigender Relevanz!
3. Die Compliance der Anwender
Ob etwas zum Nutzen oder zum Schaden ist, wird sehr oft von der verwendeten Dosis bestimmt. Das wusste schon Paracelsus, indem er postulierte, daß die Dosis entscheidet, ob ein Ding ein Gift oder eine Medizin sei. Im übertragenen Sinne: Es kann auch eine Mindest-Menge eines Wirkstoffes erfordern, damit eine Wirkung einsetzen kann. Daneben kommt es nicht selten auch auf die korrekte Art der Anwendung an, wenn die Wirksamkeit der zugrunde gelegten Absicht gerecht werden soll.
Und hier gilt es in besonderem Maße sowohl das Produkt als auch das damit verbundene Prozedere so zu entwickeln, dass es vom potentiellen Anwender zunächst in seiner Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit verstanden – und dann vor allem durch eine einfach erlernbare und möglichst wenig umständliche Durchführung auch zur Anwendung kommt. Regelmäßig!
Kein vernünftiger Mensch würde sicherlich bis hierher widersprechen wollen. Und dennoch steckt der Teufel gerade in Sachen Compliance sehr stark im Detail:
„Bequemlichkeit ist eine der verbreitetsten Formen von Liederlichkeit“ könnte man sagen, untersucht man die Zusammenhänge der eingangs erwähnten „Fälle“, in denen Kontaktlinsen-Pflegemittel produzierende Hersteller zu kurzfristigen Produkt-Anpassungen gezwungen fühlten und Produkt-Rückrufe durchführen mussten. Die tatsächliche Problematik lag doch ganz offensichtlich in der Schwachstelle „Anwendung“. Hier hatte sich in den letzten 10 Jahren die Fachwelt einem vermeintlichen Marktdruck gebeugt, indem sie Handhabungs-Kompromisse gesucht und propagiert hatte. Und hier müssen sich alle Beteiligten an der eigenen Nase packen: Die Anpasser (Augenoptiker und Augenärzte), das Pflegemittel-Marketing, sowie Produkt-Techniker der produzierenden Firmen. Sie alle haben quasi „sehenden Auges“ dem vermeintlichen Druck der Verbraucher nachgegeben, die Kontaktlinsenpflege „…endlich von der mühsamen manuellen Reinigung…“ zu befreien. Man versprach sich von der viel einfacheren Handhabung und Pflege einen verstärkten Kaufanreiz für Kontaktlinsen… – der natürlich wegen totaler Irrelevanz genauso ausblieb wie der Tod der Kontaktlinsen für das Tragen tagsüber nach Marktreife der Silikon-Hydrogellinsen ja bis heute (gottseidank) ebenfalls ausgeblieben ist. Denn es gibt sie eben nicht, die unendlich hohe Nachfrage nach Kontaktlinsen, die während der gesamten Anwendbarkeitsdauer ununterbrochen auf dem Auge verbleiben können. Denn spätestens wenn der Anwender das erste Mal erlebt hat, daß das Auf- und Absetzen der Linsen ja gar nicht schwierig ist, ist der vorher vielleicht gehegte Wunsch auf „drin lassen“ völlig nebensächlich geworden. Vor allem dann, wenn er einmal erlebt hat, daß das Aufwachen mit über Nacht getragenen Kontaktlinsen auch im Falle Silikon-Hydrogel keineswegs jeden Morgen ein im wahrsten Sinne des Wortes „ungetrübtes Erlebnis“ darstellt….
Fakt ist jedenfalls Folgendes:
- Es gibt seit vielen Jahrzehnten gesicherte Erkenntnisse darüber, daß eine manuelle Reinigung der Kontaktlinsen – gleichgültig ob formstabile oder weiche Kontaktlinsen – immer noch die effizienteste Methode darstellt, in kürzester Zeit mit vergleichsweise einfachem Aufwand bis zu 90% der auf einer Kontaktlinsen anhaftenden Mikroorganismen zu entfernen – ausreichendes Nachspülen vorausgesetzt.
- Es ist derzeit keine Kontaktlinsen-Ausführung im Markt bekannt, die bei sachgerechter Ausführung eine regelmäßige manuelle Reinigung nicht aushalten würde.
- Mono-Lösungen als sogenannte „All-in-One“-Produkte mögen zwar durchaus praktisch und in vielen Fällen auch das Produkt der Wahl sein – aber man möge sich doch auch weiterhin bei der Anwenderberatung auch an den herrschenden Umfeldbedingungen oder Tragesituationen orientieren. Und wenn hier – oder im Verlauf der Anwendung von Mono-Produkten – auch nur der Ansatz von Komplikationen erkennbar wird, dann ist es das Gebot einer sachgerechten Beratung und Verbraucherinformation, dass man hier auf die Notwendigkeit „besonderer Maßnahmen“ verweist. Auch wenn’s vielleicht unpopulär erscheinen mag: Aber die Empfehlung eines geeigneten Peroxid-Systems ist dann mit Sicherheit einem bis zum 200-fach erhöhten Risiko eines mikrobiellen Super-GAU’s vorzuziehen.
- Compliance ist nicht nur ein Thema für den Kontaktlinsenträger, auch (und ganz besonders) der Kontaktlinsenanpasser muss seiner Informations- und Aufklärungspflicht nachkommen (die vielleicht so manches Mal doch etwas zu wünschen übrig lässt) um die gewünschte und dringend notwendige Compliance beim Kontaktlinsenträger zu erreichen!
4. Wirtschaftlichkeit als Erfolgs-Voraussetzung
Streng genommen ist dieses Thema ja auch eng mit der „Compliance“ verbunden. Denn wenn’s dem Verbraucher „zu teuer“ wird, dann ist die ganze Liebesmühe, die man bei der Aufklärung für die Notwendigkeiten eingesetzt hat, schlichtweg für die Katz. Und das Kriterium „zu teuer“ ist ein sehr subjektives. Vor allem in der Folge von Monaten und Jahren kommt mit Sicherheit jeder Kontaktlinsenanwender einmal an den Punkt wo er sich die Frage stellt: „Geht’s vielleicht auch etwas billiger?“ Hier ist regelmäßige Kundenpflege ein ganz wesentlicher Erfolgsfaktor für die Aufrechterhaltung der dringend notwendigen Compliance.
Und hiervon ist der Kontaktlinsenanpasser (insbesondere der verkaufende Anpasser) selbst gar nicht auszuschließen! Denn auch er wird im täglichen Kunden-Dialog auf Dauer systematisch „weich geklopft“ – und irgendwann fängt auch er von sich aus an, ein noch günstigeres Produkt mit noch einfacherer Anwendung zu suchen. ER hat ja auch nicht die Komplikationen am eigenen Auge zu befürchten. Und dem Kunden tut man ja erstmal subjektiv gesehen „etwas Gutes“. Kunden/Patienten-Bindung durch Risikoerhöhung? Kann das zur langfristigen Stabilisierung des Geschäftes wirklich beitragen?
Wirtschaftlichkeit ist aber auch eine Frage des Gefühls. Selbst der einfachst gestrickte Verbraucher hat inzwischen längst kapiert, dass nicht alles, was einfach und billig ist ihm auch auf Dauer gut tut. Zuweilen kommt es dann tatsächlich auch nur auf die adäquate Aufklärung an, wenn wir beim Verbraucher so etwas wie „gefühlte Wirtschaftlichkeit“ erzeugen und stabilisieren wollen. Dazu gehört natürlich auch, dass man sich als Spezialist schon einmal die Beschreibungen zu den angebotenen Produkten durchgelesen hat. Und vor allem: Die daraus sich ergebenden Konsequenzen bewusst gemacht hat.
Wer ein einfaches, unkompliziertes Pflegesystem verwenden will, dem muss diese Bequemlichkeit ganz deutlich mehr wert sein, als ein Pflegesystem, das zum Beispiel mit getrenntem Reiniger und Aufbewahrung arbeitet bzw. einem Peroxidsystem.
Hand aufs Herz: Haben Sie das jemals Ihren Kunden oder Patienten in dieser Konsequenz klar gemacht?
5. Besondere Verantwortlichkeiten kennzeichnen Professionalität
Ereignisse wie die, welche zuletzt den Hersteller AMO dazu veranlasst haben ein Produkt vorübergehend vom Markt zu ziehen, lassen aufhorchen. Allerdings muss hierzu auch tatsächlich die eigentliche Problematik deutlich gemacht werden. Denn es handelt sich bei den hier dokumentierten Fällen mit Acanthamoeben-Beteiligung keineswegs um reine Kontaktlinsen-Träger, ebenso war in keinem der Fälle das Pflege-Produkt für die Übertragung selbst verantwortlich. Lediglich in 14 von 46 näher untersuchten Fällen der retrospektiven Studie waren Verwender von Complete MoisturePlus von AMO, der Rest verwendete verschiedene Pflegelösungen. Insofern stellte das besagte Produkt lediglich die größte abgrenzbare Gruppe dar. Und veranlasste dadurch den Hersteller sicherheitshalber zu einem Produktrückruf. Damit sollte aber nicht der Eindruck entstehen, mit Rücknahme eines Produktes wäre die Gesamtproblematik gelöst. Dasselbe Verantwortungsbewußtsein wie AMO – bzw. die anderen betroffenen Hersteller in der Vergangenheit – sollte nun aber auch jeder Kontaktlinsenanpasser zeigen und entsprechend aufklärend gegenüber seinen Kunden oder Patienten aktiv werden. Denn die Problematik läßt sich langfristig – neben sicherlich in Punkto Wirksamkeit weiter zu entwickelnden Hygieneprodukten – wirklich nur durch eine adäquate und situationsangepaßte Handhabung und Pflege der Kontaktlinsen in den Griff bekommen.
Völlig ungeeignet hingegen sind unprofessionelle weil panikmachende Tatsachenverdrehungen, wie sie in diesem Fall in effektheischender Manier vom Ministerium für Arbeit und Soziales veranstaltet wurden. Es war völlig „daneben“, der Bevölkerung einzureden, dass hier eine Infektionsgefahr von einem bestimmten Produkt ausgehe. Allein die Empfehlung, stattdessen ein anderes Produkt zu verwenden ist noch gefährlicher als gar keine Information, denn mit dem Wechsel wiegt sich der Verwender – in Unkenntnis der Notwendigkeit zur Veränderung auch der Pflege-Prozeduren – in einer trügerischen Sicherheit.
Seriöse Prävention kann eindeutig nur dadurch stattfinden, indem alle, die professionell mit Kontaktlinsen und Pflegemitteln umgehen, die Verbraucher ohne übertriebene Gefahren-Szenarios, aber dennoch sachlich und individuell auf die besonderen Hygieneanforderungen bei der Kontaktlinsenpflege aufklären. Man muß sich einfach darüber im Klaren sein, daß die Verantwortung keineswegs nur über eine dem Pflegeprodukt beigelegte Anwendungs-Information erfüllt werden kann. Wenn das ausreichen würde, gäbe es deutlich weniger „Pflege-Unfälle“ als wir tagtäglich erleben. Denn es muß gar nicht immer gleich „Acanthamöben-Alarm“ ausgerufen werden: Schauen Sie sich einmal die Kontaktlinsen-Behälter Ihrer Kunden und Patienten an, dann könnten Sie in mindestens 5 von 10 Fällen auch hier schon den Pflegenotstand ausrufen.
Hier könnte beispielsweise auch der Gesetzgeber ausnahmsweise einmal etwas positives beitragen, indem die zur Gefahrerhöhung für die Verbraucher eindeutig beitragende liberale Vertriebswegeregelung endlich die besondere Beratungsnotwendigkeit der Kontaktlinsen und Pflegeprodukte wieder berücksichtigt.
Und bis dahin hilft eben nur Eines: Es muß einfach jeder verantwortungsbewußte professionelle Anwender von Kontaktlinsen seinen Teil dazu beitragen, daß der Verbraucherschaft die besondere Verantwortung deutlich gemacht wird, die man mit der Verwendung von Kontaktlinsen für sein Sehorgan übernimmt. Man hat es doch schließlich auch geschafft, daß man sich inzwischen regelmäßig die Haare wäscht und nicht mehr nur täglich die Perücke neu pudert….
Autor:
Dr. Christopher Kallen
Seidengalerie
Ostwall 64-66
47798 Krefeld
Deutschland
eMail: ckallen@gmx.de
Referenzen:
[1] Seal DV, Stapleton F, Dart J, „Possible environmental sources of Acanthamoeba spp. in contact lens wearers”. Brit. Journal of Ophthalmol., 1992;76:424-427
[2] Michel R, Burghardt H, Bergmann H, “Acanthamoeba, naturally intracellularly infected with Pseudomonas aeroginosa, after their isolation from a microbialically contaminated drinking water system in a hospital”. Zentralbl Hyg Umweltmedizin; 1995;196:532-544
[3] CDC/MMWR; “Acanthamoeba Keratitis – Multiple States, 2005-2007”
